Form Pendataan Vaksinasi
Nama Lengkap
NRP
Alamat email
Fakultas
Pilih fakultas
Fakultas Sains dan Analitika Data (SCIENTICS)
Fakultas Teknologi Industri dan Rekayasa Sistem (INDSYS)
Fakultas Teknik Sipil Perencanaan dan Kebumian (CIVPLAN)
Fakultas Teknologi Kelautan (MARTECH)
Fakultas Teknologi Elektro dan Informatika Cerdas (ELECTICS)
Fakultas Desain Kreatif dan Bisnis Digital (CREABIZ)
Fakultas Vokasi (VOCATION)
Departemen
Pilih fakultas terlebih dahulu
Status Vaksinasi
Dosis 1
Dosis 2
Belum vaksin
Jenis Vaksin
Pilih jenis vaksin
CoronaVac (Sinovac)
AstraZeneca
Moderna
Pfizer
Sinopharm
Novavax
Alasan
Pilih alasan belum vaksin
Mengalami alergi berat, asma, atau lupus dalam waktu kurang dari 3 bulan
Sedang menjalani pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, dan defisiensi imun
Sedang menjalani pengobatan immunosupressan seperti kortikosteroid, kemoterapi, dan penerima produk darah/tranfusi
Berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam waktu kurang dari 3 bulan sebelum masa ETS semester gasal 2021/2022
Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tinggal
Lain-lain
Submit